高层在健康峰会表态,背后隐含三重困境文化

陈雪飞

外交学院

年5月21日，中方在全球健康峰会上提出“携手共建人类卫生健康共同体”的5点意见，呼吁全球团结抗疫，并宣布5项重大举措。尽管当下中国疫情已趋于稳定，但近日印度疫情的海啸式爆发，意味着世界远未走出公共卫生危机。正是医学治理的严峻形势，倒逼我们从历史纵深处思考医学如何嵌入社会治理。本文指出，“政治医学”诞生的背景与国家角色的转变有关，知识权威与欧洲现代国家的兴起如影随形，国家在健康领域正式出场，医学嵌入了治理术，现代社会进入一个以全球健康治理的机制化、医学知识影响力的网络化和健康的安全化为特征的“医学治理术”时代。在晚近三十年来新自由主义全球化的阴影下，通过医学的自我治理、社会治理、国家治理和全球治理成为弥散性政治现象，社会的医学化变成全球性的现象，这同时带来了医学领域的高度政治化、医药供给的过度市场化和医学权威的霸权化三重困境。只有理解“通过医学的治理”，理解医学如何融入现代社会的治理术及其所面临的困境和争议，才能催生服务于最大多数人的生命质量的“好的医学”，建构相对合理、公平、均衡的健康政治模式。本文原载《开放时代》年第3期，原题为《通过医学的治理：知识权威与健康政治》，仅代表作者观点，供诸君思考。

通过医学的治理：知识权威与健康政治

在年新型冠状病毒感染的肺炎（以下简称“新冠肺炎”）疫情引发的全球紧急状态中，医学与政治的关系愈加崎岖多变。一方面，美国特朗普政府与其传染病专家彼此疏离，还频频发难世界卫生组织，并率领少数国家反对大多数国家赞成的联合国应对新型冠状病毒大流行合作协议。美国《新英格兰医学杂志》发表题为《美国正在领导力真空中死亡》的社论，批评美国政府因自身无为而失责，却诋毁医学专家的专业能力，破坏人们对科学的信任，导致美国病患和死亡人数高居世界第一。在美国的影响下，欧洲国家在戴不戴口罩，如何保持社交距离等传统防疫科学问题上也首鼠两端。这些反常的争拗表明，医学与政治的关系在西方国家从相互加持走向龃龉不断。

另一方面，随着新冠肺炎疫情的发展，防疫举措、疫苗研发、公共卫生国际合作等健康议题在各国都迅速成为内外决策议程的首选项。在国家内部，医学成为治理的重要知识源泉；在国际层面，世界卫生组织（WHO，以下简称“世卫组织”）掌握着全球公共卫生危机事件的定义权和协调权，亚非拉国家迫切需要医学专业人员发挥作用，需要中国等国家提供防疫设备、经验和疫苗等国际公共健康产品。

由是观之，在全球防疫政治中，医学权威被挑战和被需要的程度都前所未有，这促使人们审视医学与政治之间的复杂关系。事实上，国家与全球治理的每个领域都离不开各类专家的知识权威，他们提供智识、建立标准、制定规则，正如经济学者之于市场领域，法律人之于司法领域，核武专家之于安全领域。健康政治领域同样离不开医学权威，这是晚近两百多年来医学嵌入现代社会治理术的结果。　

知识权威的兴起

米歇尔·福柯晚年将治理术视为现代西方社会的政治战略，启发了晚近四十多年来西方世界的治理术研究。治理术是一整套新的权力技术和知识体系，不仅意味着政治知识的专业化，以及职业政治家和国家理性的出场，也意味着科学革命所催生的知识权威开始大显身手。

年，东罗马帝国覆灭，这既是欧洲中世纪结束，“罗马天主教廷”的神权统治土崩瓦解，文艺复兴开始的标志，又拉开了地理大发现、宗教改革与资产阶级革命的序幕，还促进了欧洲人的思想解放，令自然科学的诞生成为可能。尽管其中充满波折反复，但科学最终成为自然的定义者，每个新科学学科的出现，都被视为一场摆脱旧制度桎梏的彻底革命。科学不仅决定着技术过程、经济制度和社会结构，也塑造着我们的日常经验、有意识的思考，甚至是无意识的情感。因此，科学革命带来的思想解放已然成为现代人的标识。

科学不仅定义着自然，塑造着人类思想，还影响着政治运行。随着年至年欧洲现代国家的兴起，科学与政治的关系不断深化。自然科学知识形塑了欧洲人的地球意识。欧洲人发现新大陆、占取新世界是从重新划分地球分界线开始的，天文学、地理学、绘图学确立起地球球形表面的整体观念，助长了欧洲人的欧洲中心主义。不仅欧洲的殖民扩张和势力均衡体系离不开外交，战争和军事方面的专业知识和技术，欧洲各国内部的政治治理与知识权威的兴起也密不可分，从人口普查、社会统计、土地勘测、地图绘制、公共管理到政治决策，无一不被刻上深深的科学烙印。17、18世纪，国家治理向纵深发展，伴随国家理由的转型，对人口的健康治理成为国家治理的核心，这推动了医学、公共卫生、自然史、地质学、结构力学、土壤学、毒理学等知识权威的兴起，政府的触角随之延伸至人们脚下。最终，借助科学知识来控制疾病、延长寿命、增加国家财富的“政治医学”应运而生。

政治医学的诞生

国家理由是指能够让国家维持正常状态的手段或目的。自16世纪起，重商主义就将人口视为至关重要的国家财富源泉。因此，当时的国家理由主张，为了国家的福祉，必须确保人口的总体安全，保障作为国家财富的人口生产绵延不息。但在18世纪中期之前，医学在欧洲各国一直是专业医生协会的“禁脔”，国家从未直接介入，此时，医学还未被治理术“征用”，只是医生对个体疾病的治疗，健康还不是一个群体概念。

医学进入国家的治理术，最早是在18世纪中期至19世纪末的欧洲。彼时频繁的大饥荒和战争，推动国家理由从国家的福祉转向“人口的幸福”，从国家的存续扩大转向“人口的健康”，国家开始直接干预人的健康。在福柯看来，19世纪之前，疾病被视为社会政治经济困境的根源，“疾病政治学”大行其道；随着西欧人口的大幅增加，如何既将其人口纳入资本主义生产机器，又处理好劳动力的生产和维护，变成时代主题。因此，作为群体的人口健康被问题化了，国家开始介入健康问题，医学治理逐渐成为常见的干预形式。

国家通过医学的治理，推动“疾病政治学”转向“健康政治学”，后者不仅履行着前者的功能，而且继承了中世纪牧领制度的引导责任，将医学嵌入国家治理术。对灵魂的治理转化为对身体的治理，治理术成为牧领权的新身体，医学权威的社会权力越来越大。这首先表现为儿童成为牧领权向治理权转化的衔接点，儿童尤其是婴儿的哺育成为医学干预家庭的理由。其次，作为个体生活规则或预防医学的旧健康概念变成集体性的人口健康概念，旨在消灭大规模流行病，降低死亡率，提高人口寿命的公共卫生由此兴起，医学的社会治理权大大扩展，医学权威在国家权力和治理体系中愈加重要，越来越多的医生出现在学界、政界，医生成为好社会乃至好政治的设计师。最终，作为威廉·配第政治算术逻辑链条的重要一环，“政治医学”诞生了。“政治医学”的诞生意味着国家在健康领域的出场，公共卫生成为“政治医学”的核心目标，健康治理成为社会治理的一部分，社会健康成为国家安全的重要构件，现代国家被视为保障生命质量的“治安型国家”，医学与治理的紧密关系构造出一个“科学国家”的网络化治理结构，西方社会进入“医学治理术”时代。

社会的医学化（medicalization）是医学治理术时代的典型表征。晚近六七十年来，医学享有高度权威并成为科学世界观的技术工具，西方发达工业化国家率先进入社会的医学化过程，社会问题被视为必须通过医学来控制、干预和治疗的疾病或障碍，从而强化了医学权威的社会治理权。20世纪50年代，美国社会学家塔尔科特·帕森斯（TalcottParsons）通过精神病学家对越轨行为的“裁决”，揭示了这种医学的社会控制功能。20世纪60年代，随着城市化、工业化的进一步发展，社会的医学化进程加速，医生拥有了某种至上地位，医学权威具有了很强的排他性。随着现代社会结构和经济发展的巨大变迁，现代人成为社会医学化进程的见证者，目睹了整容、饮食、睡眠、生育等诸多个体或社会行为被贴上“健康”与“疾病”的标签。“医学专家”渗入现代人的日常生活，城市中产阶层的运动健身热潮每时每刻都离不开健康标准数据的指引，达不达标成了每日一问。

美国社会学家欧文·左拉（IrvingZola）将这种现象视为医学潜能与社会需求合拍的产物。进入21世纪，“生物医学化”借助技术科学成为社会医学化的新形式。晚近三四十年来，社会的医学化愈益突破南北分界，成为全球现象。全球性的社会医学化过程，既增强了医学权威对社会的治理权，又让“通过医学的治理”内化于个体的日常生活。

与之相应，“医学治理术”进入一个全球化的时代。年，瑞典精神病学家克拉伦斯·布隆奎斯特（ClarenceBlomquist）曾经这样批评现代社会对“精神病学知识”的滥用：“医生的威望和魅力似乎比其助人能力增长得更快。正是在这种乐观的狂热中，世卫组织对健康的著名定义，反倒让全世界陷入一种不健康的病态，进而赋予医生在任何地点干预一切事务的正当性”。他这番话是针对苏联而言，有些夸大其词，却道出了医学治理术全球化的突出特征。

医学治理术的全球化

医学治理术的全球化主要受到两大因素的推动。一是全球交通网络的大发展所推动的全球旅行的大增长，这既促进了全球的经贸与人文交流，又扩大了传染病的传播风险。现在已经没有哪个国家能置身于疾病传播网之外，现代人的旅行速度已经大大超越国家对边界的监控力度和响应速度，这令致命的疾病可以随着人员的跨境流动迅速成为全球问题。这种时空压缩的冷酷现实，打破了欧洲中世纪各国将传染病“御”于国门之外的“一厢情愿”。毕竟，对于微生物来说，世界没有边界可言。因此，无论疾病源于何处，“联合协作”才能找到治病之道，谁也无法“独善其身”。

二是科学技术的进步，包括全球疾病信息监测技术，尤其是医学知识的进步。监测技术让世卫组织有能力向全球各国通报传染病信息，这类监测机制包括年启动的全球新发疾病监测邮件系统，年加拿大与世卫组织合建的全球公共卫生信息网，以及年世卫组织创立的全球疫情警报与反应网络等。当然，从根本上说，正是医学知识的进步，包括对微生物的研究发现和对药物和疫苗的研发等，既提升了医学权威的地位，又推动了医学治理术的全球化。

医学治理术全球化时代的核心特征主要表现在三个方面：全球健康治理的机制化、医学知识全球影响力的网络化和健康的安全化。

（一）全球健康治理的机制化

全球健康治理的雏形可追溯至欧洲中世纪末期。在“黑死病”暴发期间，欧洲各国政府试图控制被感染的旅行者和船只的跨国流动。年，威尼斯在其主要入海口设置检疫站，防止染病船员入关；年，一些国家立法要求进港船只出示检疫证书，这一做法在年被大部分国家采用。只是彼时的国际治理仍然处于各自为政的状态，只有旨在防止流行病在国家间传播的举措，各国重在“单防”而非“联治”，并不存在真正的国际治理机制。即便有联合治理，也主要存在于殖民帝国内部的宗主国与仆从国之间。

只有在遇到不受帝国边界束缚的传染病之后，健康治理机制才转向真正的国际化。19世纪上半叶，为了防止中东传染病影响欧洲，中东地区成立了由当地人和欧洲人组成的卫生委员会。年7月，为了遏制霍乱的影响，奥地利、法国、英国、葡萄牙、俄罗斯、西班牙等十二国的医生和外交家，在法国巴黎召开了第一次国际卫生会议，意在制定初步的国际卫生公约，尽管因各国利益纷争未能达成，但这次会议医生和外交官享有平等的表决权，意味着医学权威开始正式介入全球健康治理。历经近半个世纪之后，该公约最终于年缔结生效，即关于霍乱防疫的国际卫生公约。其后，各国逐步加强合作，年在融合年、年、年的霍乱防疫公约和年鼠疫防疫公约的基础之上，达成第一个主要的全球卫生协定《国际卫生公约》；年成立了第一个全球卫生机构即国际公共卫生办公室（IOHP），年为世卫组织所取代。自此，健康治理的层级从国际向全球拓展。随着全球化在美国新自由主义的推动下于20世纪末达至巅峰状态，全球健康治理机制真正具有了空间上的全球性。

全球健康治理机制从无到有，除了医学权威直接介入全球健康治理组织以外，与疾病控制和治疗相关的医学知识与能力的增长至关重要。关于霍乱防疫的国际卫生公约能在年生效，与同期的病原微生物研究，相应疫苗的研制成功，以及杀虫剂滴滴涕的研制等一系列医学进步密不可分。简言之，从防控、治疗疾病的公共卫生项目到疫苗研发、教育倡议等所涉及的信息监测、规则制定和卫生援助，各种最基本的健康治理方式都在不同程度上依赖疾病防治的知识水平，没有充分的科学基础，健康治理机制就无法运行和扩展。医学权威与全球健康治理组织之间的互嵌共生关系，是健康治理机制的基石，这种关系在科学进步、健康治理转型、社会医学化和医学知识发展等多重因素的推动下得以建立起来，并在“医学知识全球影响力的网络化”和健康的“安全化”过程中得以深化，共同推动着医学治理术的全球化。

（二）医学知识全球影响力的网络化

对于全球或区域性的国际组织而言，知识网络在知识的生产者和政治的决策者之间所建立的紧密联系，是权力关系的毛细血管，内在于全球化时代医学治理术的组织机制。

知识网络由围绕某个特殊议题组织起来的专业机构、学术研究团体和科学团体构成。个体进入该网络的门槛是其知识能力获得专业群体或官方的认可，具体方式包括在专业期刊上发表论文，加入专业组织，以及参与专业会议等，这些有助于提升其学术或思想的可信度。知识网络凭借知识的权威性和处理相应问题的高度专业性获得社会威望和政治地位，进而为其成员打开了进入政治体系的渠道。在充满不确定性的全球突发公共卫生事件面前尤为如此，这是因为，决策者此时往往没有经验可循，需要求助于知识权威。通过医学知识的确定性来弥补政治决策的不确定性，是全球公共卫生危机时期的普遍现象。

专家知识网络深刻地影响了全球医学治理术的信息监测、规则制定和卫生援助。全球健康治理组织设立的初衷就是及时通报全球传染病的暴发，前文提到的几个通报系统基本都是由医学专家群体促成、维护或管理的。比如年开始运作，年由世卫组织正式创立的“全球疫情警报和反应网络”，其成员广涉国际组织、政府机构、非政府组织以及各种医学科研部门，中国疾病预防控制中心与广东省疾病预防控制中心都是其合作伙伴。

信息监测为全球医学治理术奠定了事实基础，与之密切相关的治理形式是专家们基于确定标准之上的规则制定，它令全球健康治理组织得以确定全球传染病威胁，制定相应的健康治理规则并定义全球突发公共卫生事件，进而获得极大的国际权威。这种全球“健康立法权”具体包括下述三个方面：一是确认全球重大传染病清单；二是确定全球基本药物目录；三是根据传染病对各国的影响来定义全球突发公共卫生事件，并提供防疫建议等。

最后是全球医学治理的卫生援助，主要形式是成立专家组，组织医学专家向健康问题严重的国家提供建议，帮助各国控制疾病暴发。世卫组织全球新冠肺炎疫情应对评估专家组，就是由包括我国医学权威钟南山院士在内的医学专家和来自墨西哥、利比亚、新西兰和英国的政治家共同组成。世卫组织还与各国医学专家建立了正式的合作机构，即世卫组织合作中心（WCC）。该中心还获得了疾病暴发研究领域的重要实验室的支持，包括法国巴斯德研究所国际网络联盟、英国波顿·唐实验室、南非国家传染病研究所、医院等。

（三）健康的安全化

冷战结束以来，安全研究的范畴开始拓展到非传统安全领域，与这一趋势相应的是“安全化”。健康安全化是指将健康问题贴上安全威胁标签，并追踪这种安全框架如何影响当代治理。“健康安全”这一概念对国际卫生政策的制定和实施的影响越来越大，有人甚至认为全球健康治理已经进入后安全化阶段，现代人普遍认为健康问题当然是安全问题。这也是社会医学化进程的一部分。过去，除军事医学以外，安全问题往往被视为非医学问题。现在，疾病被视为不安全之源，需要借助医学专业知识进行干预。医学机构成为全球政治中愈加强大的社会政治组织，医学专家在安全问题界定和安全知识供给上享有更高的社会地位和政治影响力。

正是在健康安全化的大背景下，联合国开发计划署年的《人类发展报告》主张转变安全观的中心，从以国家为中心转向以人为中心，并首次明确将“健康安全”纳入这种新的世界观。健康被确定为国家安全和国际安全问题，全球健康安全获得前所未有的

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